进步門診報銷保证水平、改進醫保個人賬戶計入辦法、優化統籌基金與個人賬戶結構……近来，國家醫保局就树立健全職工根本醫療保險門診共濟保证機制公開徵求意見。這意味著，今後職工門診費用最低可報銷50%，新劃入個人賬戶的錢將減少，轉化為加強門診保证。

　　自1998年，我國树立“統賬結合”的職工根本醫保准则後，住院費用由統籌基金付出，門診首要由個人賬戶付出。近年來，個人賬戶因門診保证缺少被各界關注。

　　8月26日，國家醫保局就職工醫保個人賬戶变革方向徵求意見。這份《關于树立健全職工根本醫療保險門診共濟保证機制的指導意見（徵求意見稿）》提出，增強門診共濟保证功用、改進個人賬戶計入辦法、規范個人賬戶运用范圍。

　　《徵求意見稿》提出，树立完善一般門診醫療費用統籌保证機制，從高血壓、糖尿病等職工負擔較重的門診缓慢病下手，逐渐將多發病、常見病的一般門診醫療費納入統籌基金付出范圍。一般門診統籌覆蓋全體職工醫保參保人員，付出份额從50%起步，待遇付出可適當向退休人員傾斜。

　　中國勞動和社會保证科學研讨院研讨員王宗凡介紹，我國醫保准则以保住院為主，為住院供给了相對較高的保证待遇，2019年職工醫保的住院方针范圍內醫療費用報銷份额達80%以上，但門診保证相對单薄。

　　在他看來，門診費用大多通過個人賬戶付出，但個人賬戶沒有合作共濟功用，無法在人群間涣散費用風險，從而導致門診費用負擔畸輕畸重，大部分健康人群個人賬戶很多結余，而少部分年迈、體弱人群個人賬戶捉襟见肘、負擔沉重。

　　並且，門診疾病不必定費用低，如腫瘤的放化療、門診抗排異治療、白血病等，所花費用往往比住院更高。即便是一些門診缓慢病，如高血壓、糖尿病，每次治療費用不高，但需長期持續用藥治療，負擔較重。

　　王宗凡認為，我國職工根本醫保准则應從重點保大病、保住院向保小病、保門診延伸，既保大也保小，補齊門診保证缺少的短板，均衡門診和住院保证。

　　现在，各地树立的一些門診保证准则首要是沉痾、大病、特病、慢病等分病種的門診統籌，個別如北京、上海等地區树立了費用性的門診統籌，門診費用超過設置的起付線就能報銷。

　　在中國公民大學勞動人事學院教授仇雨臨看來，分病種的門診統籌保证范圍有限，對特定病種外的參保者缺少保证，而針對費用的門診統籌缺少地區的普遍性和公正性。隨著我國疾病譜的變化及缓慢患者數的不斷添加，她認為需求關注慢病办理，树立門診保证准则。

　　《徵求意見稿》提出，在職職工個人賬戶由個人繳納的根本醫療保險費計入，計入標準原則上控制在自己參保繳費基數的2%以內，單位繳納的根本醫療保險費悉数計入統籌基金。

　　當前，職工醫保個人賬戶中的資金由兩部分構成：一部分是職工個人繳費，依照職工醫保繳費費率即每月工資的2%左右，計入個人賬戶；另一部分是用人單位繳納醫保費的30%，進入職工個人賬戶。個人賬戶变革後，個人繳費部分仍計入個人賬戶，仅仅單位繳費部分不再劃入個人賬戶，悉数計入統籌基金。

　　這意味著，門診共濟保证的資金來自于減少單位繳費劃入個人賬戶的部分，不新增單位和個人的繳費。記者了解到，现在我國單位繳費的均匀費率為職工工資總額的7.58%，其30%也便是約職工工資總額的2%，將不納入個人賬戶。通過優化個人賬戶的結構，增強做大統籌基金，同步擴大基金的保证范圍，把門診小病納入到保证范圍。

　　之所以变革職工醫保個人賬戶，首要在于其是特定歷史時期的産物。現階段，個人賬戶保证功用難以適應參保者更充沛的保证需求。

　　對于变革前醫保個人賬戶已經積累的資金，有專家解釋道，這部分錢不變，仍歸個人一切，在运用上，原來執行什麼方针，還執行什麼方针。“变革也絕不是個人賬戶存廢的問題，個人賬戶將繼續保存，仅仅調整了計入辦法。”

　　变革後，就當期新劃入個人賬戶的錢將減少，社科院經濟研讨所研讨員王震認為，這是將個人賬戶的部分資金置換為門診費用共濟保证機制，如此一來，門診費用的保证就不限于個人賬戶的資金，保证才能和水平將得以明顯进步。

　　《徵求意見稿》提出，個人賬戶既可用于付出參保職工在定點醫療機構或定點零售藥店發生的方针范圍內自付費用，也能够用于付出職工自己及其爱人、爸爸妈妈、子女在醫保定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。

　　尤為打破的是，爱人、爸爸妈妈、子女參加城鄉居民根本醫療保險等的個人繳費，將來也能够走職工個人賬戶付出。

　　到2019年底，職工醫保個人賬戶累計結存達8426億元。一些參保人用個人賬戶資金購買保健品、生活用品，乃至一些地區還出現了參保人個人賬戶套現等違規現象。

　　對此，《徵求意見稿》明確，個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于根本醫保保证范圍的其他开销。在上述專家看來，這將有利于进步個人賬戶資金的运用功率，提高門診及藥店費用开销的規范化程度。

　　過去，因为個人賬戶的保证功用較弱，參保人就醫時更傾向于运用統籌基金，這導致職工醫保住院率過高。王震認為，實施門診共濟保证後，原先因為沒有門診統籌而發生的過度住院將減下來。

　　此外，大多數常見病、多發病門診負擔雖不重，但門診費用不能報銷在必定程度上影響了人們的就醫行為，特別是部分低收入群體在疾病較輕時往往因費用不報銷而不去就醫，進而延誤治療。

　　“在树立健全職工醫保門診統籌的過程中，將逐渐推動參保人在基層醫療機構定點就醫、按人頭付費等，有助于激勵基層醫生開展健康办理和慢病办理。”王宗凡説，其意義不僅在于供给更好更公正的門診保证，還在于為醫療保險促進健康办理打開了一扇關鍵之門。（本報記者 李丹青）

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